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Partie I
Dans cette partie I, seuls les champs marqués d'un * sont obligatoires.
( Pour obtenir un prix ou un mot de passe ou pour commander, tous les
champs sont importants.)
Nom
prénom
*Obligatoire
: à quel centre de réadaptation faites-vous affaires?
-------------- No. D'identification fiscale
IRS, EIN ou TVA
Adresse de livraison
Ville
*Province
ou État
Code postal
Pays
Téléphone complet (
inclure tous les codes régionaux : 011.33.2.98.76.51.23
Télécopieur
*
Courriel
Partie II
Partie III
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des commentaires, pour des suggestions et des questions.
Nous pouvons vous aider à déterminer
le meilleur produit pour l'utilisateur du gilet. Décrivez-nous
en vos mots, le comportement de la personne dans l'eau.
INFO
POUR OBTENIR UN PRIX.
INFO
SUR LA MÉTHODE DE PAIEMENT. 
AIDE
AU CHOIX DES GILETS.
Dès que nous recevons ce formulaire, nous vous contacterons
par courriel ou téléphone dans les deux jours suivants.
Brevet
US 6,537,119 B2 / Instance de brevet CA 2,265,112
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