Life Jacket-Adapted PFD-A Inc.
INTERNATIONAL

Partie I

Si vous désirez de l'information remplir les champs marquées d'un *.
Si vous désirez commander, veuillez remplir tous les champs.

Nom de Famille

* Prénom

* Êtes-vous affilié à un centre de readaptation? Si oui, lequel?

* Comment avez-vous entendu parlé de nos gilets?

Adresse de livraison

Ville
  

* Province ou État

* Code postal

* Pays

Téléphone, inclure le code du pays et le code régional.
Exemple 011.33.(0)1.23.45.67.89 or 001-514-803-8821

Fax

* Email

Partie II

(Pour plus de deux produits différent, envoyez cette page et en remplir une autre page.)

produit 1

Information about the user

Grandeur (spécifiez 'lb' ou 'Kg' )

Poids (spécify 'lb' ou 'Kg' )

Âge

Quel produit désirez-vous obtenir?

Produit (ex: PFD-A 40-90 lbs)

Quantité

 

produit 2

Information about the user

Grandeur (spécifiez 'lb' ou 'Kg' )

Poids (spécifiez 'lb' ou 'Kg' )

Âge

Quel produit désirez-vous obtenir?

Produit (ex: Lj-A 45-70 lbs)

Quantité

 

Partie III

Utiliser la boîte ci-dessous pour faire des commentaires, pour des suggestions et des questions.

Nous pouvons vous aider à déterminer le meilleur produit pour l'utilisateur du gilet. Décrivez-nous en vos mots, le comportement de la personne dans l'eau. Prévoyer 24 heures pour une réponse. Merci de votre participation.
PAIEMENT INFORMATION

Patent No.: US 6,537,119 B2 / CA 2,265,112

Copyright © 2000-2009 Life Jacket-Adapted Inc. Tous droits réservés| Privacy Policy | Copyright Notice

  

Life jacket-Adapted PFD-A Inc.
INTERNATIONAL